Oproep aan alle vrouwen

De strijd tegen kwaadaardige cellen is er één die je liever niet wilt voeren. En als het dan moet, dan ben je er liever zo vroeg mogelijk bij natuurlijk. Gelukkig hebben we in Nederland een speciale opsporingsdienst onder de naam Bevolkingsonderzoek. Deze is er voor darm-, borst- en baarmoederhalskanker. Dit artikel gaat over laatstgenoemde, met een persoonlijke noot. 

Baarmoederhalskanker

Vrouwen hebben een uniek orgaan: de baarmoeder. Het is een plek waar een bevruchte eicel zich veilig kan ontwikkelen tot een volwaardig klein mensje. De toegang tot de baarmoeder bevindt zich in de vagina en heet de cervix – oftewel baarmoederhals. Het weefsel van de cervix bestaat uit twee soorten cellen: aan de binnenkant cilindercellen, aan de buitenkant plaveiselcellen. Het overgangsgebied tussen deze twee celtypen blijkt vaak de plek te zijn waar cellen langzaam kunnen veranderen in afwijkende of zelfs kwaadaardige varianten. Er is dan sprake van (een voorstadium van) baarmoederhalskanker. Deze vorm van kanker komt vooral voor bij jonge vrouwen tussen de 35 en 45 jaar. Per jaar krijgen ongeveer 800 vrouwen de diagnose baarmoederhalskanker, waarvan er 200 overlijden. [1] 

Omdat baarmoederhalskanker meestal geen klachten geeft kan het pas laat worden ontdekt als er niet regelmatig naar gekeken wordt. Daarom is er in Nederland het bevolkingsonderzoek waarvoor elke vrouw vanaf haar 30e levensjaar elke vijf jaar een uitnodiging krijgt, tot en met haar 60e. Er wordt dan een (door de overheid bekostigd) onderzoek aangeboden om op tijd eventuele afwijkingen in de baarmoederhals op te sporen. Ook ik kreeg twee jaar geleden voor het eerst de uitnodiging om een cervicaal uitstrijkje te laten maken bij de huisarts. Voor mij als medicus was het vanzelfsprekend om hieraan gehoor te geven. Echter blijkt mijn instelling voor vele anderen niet te gelden, zelfs niet onder vriendinnen. Gemiddeld neemt slechts 57,6% van de uitgenodigde vrouwen deel aan het onderzoek, en onder de dertigers is dat percentage nog een stuk lager. [2] 

Ik vraag me af waardoor dit komt. Is het onverschilligheid? Angst voor het uitstrijkje? Een gebrek aan het gevoel van urgentie? Ben ik – als arts – me meer bewust van kanker onder jonge vrouwen? Is er te weinig kennis over het onderwerp? Daar kan ik in ieder geval iets aan proberen te doen. Ik neem je aan de hand van mijn persoonlijke verhaal mee langs de kennis die je wilt en moet weten over dit onderwerp. 

Laat een uitstrijkje maken!

Allereerst wil ik je aanmoedigen om gehoor te geven aan de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Het wordt je gratis aangeboden door de overheid, en het is er voor jou, om je te behoeden voor narigheid. En mocht je nou vóór je 30e (maar ook erna) klachten hebben van abnormaal vaginaal bloedverlies, bruine afscheiding, pijn of bloedverlies tijdens of na de seks, maak dan ook een afspraak bij de huisarts. [3] Ik blijf het herhalen: voorkomen is beter dan genezen. 

Een cervicaal uitstrijkje houdt in dat er cellen worden weggenomen van de baarmoedermond en baarmoederhals. De arts brengt een speculum in de vagina zodat de cervix goed in beeld komt. Er wordt eerst gekeken naar hoe die er op het oog uit ziet: Hoe ziet het weefsel eruit? Zijn er bultjes of vlekjes te zien? Hoe is de afscheiding? Dan veegt de arts met een speciaal kwastje over de cervix zodat er cellen worden meegenomen. Dit doet in principe geen pijn. In het laboratorium worden deze cellen vervolgens op twee manieren onderzocht: ten eerste op de aanwezigheid van het humaan papillomavirus (HPV) en ten tweede op de mate van afwijking van de baarmoederhalscellen. 

Een virus als oorzaak van kanker

Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een infectie met humaan papillomavirus. Vrijwel iedereen die seksueel contact heeft gehad wordt besmet met HPV. [3] Er zijn verschillende varianten in omloop, waarvan HPV typen 16 en 18 verantwoordelijk zijn voor 70% van alle gevallen met baarmoederhalskanker. [1] Andere varianten veroorzaken bijvoorbeeld genitale wratten. Over het algemeen kan het lichaam het virus goed zelf opruimen, maar soms blijft het virus langer hangen. Hormonale veranderingen door anticonceptie en zwangerschap kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat het eerdergenoemde overgangsgebied van cilindercellen naar plaveiselcellen meer naar buiten op de cervix komt te liggen, waardoor het gevoeliger is voor besmetting met HPV. [4] 

Afwijkingen in de cellen van de baarmoederhals

Als er uit het uitstrijkje blijkt dat er HPV aanwezig is (HPV-positief), worden de cellen onder de microscoop bekeken. De uitslag wordt uitgedrukt in de zogenaamde Pap-classificatie [1]: 

• Pap 0 = het uitstrijkje is niet goed te beoordelen en moet herhaald worden

• Pap 1 = normaal beeld

• Pap 2 = kleine afwijkingen

• Pap 3a1 = geringe afwijkingen

• Pap 3a2 = matige afwijkingen

• Pap 3b = ernstige afwijkingen

• Pap 4 = carcinoma in situ (ernstig afwijkende cellen die nog niet verder dan de baarmoederhals zijn gegaan)

• Pap 5 = kankercellen van baarmoederhals, baarmoeder of eileider

Na mijn eerste uitstrijkje kreeg ik een telefoontje van mijn huisarts met slecht nieuws. HPV-positief en een Pap3a2 score, een matig ernstige afwijking dus. Grote schrik en veel verdriet. Ondanks mijn kennis over het onderwerp, verwacht je zoiets niet. Een voorstadium van kanker? Op je 30e? Ik? Maar het overkomt juist jonge vrouwen zoals ik. Gelukkig zijn we er door het bevolkingsonderzoek vroeg bij. En daarom is het zo ontzettend belangrijk om je te laten testen. 

Bij een Pap1 score kun je met een gerust hart verder leven en krijg je na vijf jaar weer een uitnodiging. Zijn er wel afwijkingen te zien, dan word je doorgestuurd naar de gynaecoloog, een arts gespecialiseerd op dit vrouwelijke gebied. Er worden biopten van de baarmoedermond genomen, die in het laboratorium door een weefselexpert worden bekeken. Er wordt dan bepaald of er sprake is van een zogenaamde cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN), oftewel een afwijking van de cellen van de baarmoederhals in een voorstadium van kanker (cervicale dysplasie). De mate van afwijking wordt bij dit onderzoek gescoord als volgt [5]:

• CIN 1 = lichte dysplasie

• CIN 2 = matige dysplasie

• CIN 3 = sterke dysplasie

Afwijkende cellen, en nu?

Als er een dysplasie van de baarmoederhals geconstateerd wordt, zal de gynaecoloog één van de volgende opties overwegen. Afhankelijk van de ernst van de afwijking, kan er een lisexcisie of een conisatie worden gedaan. Bij een lisexcisie wordt er een heel dun plakje van de baarmoedermond weggehaald. Bij een conisatie wordt er een groter, kegelvorming stukje uit de baarmoederhals gesneden. [5] Beide behandelingen zijn heel effectief, want de afwijkende cellen worden helemaal verwijderd. Wel zal er in de nazorgperiode regelmatig een uitstrijkje worden gemaakt om te controleren of de cellen weer normaal zijn. Ook is het belangrijk om te weten dat als je een kinderwens hebt je je goed moet laten informeren over de mogelijke nadelige gevolgen van deze behandelingen. Er bestaat namelijk een licht verhoogd risico op problemen met zwanger worden, tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling. 

Bij mij werd een CIN2 geconstateerd, een matige dysplasie. In veel gevallen zal er dan direct worden overgegaan op behandeling met een lisexcisie. Ik kreeg gelukkig nog een optie van mijn gynaecoloog: watchful waiting – oftewel afwachten om het lichaam de kans te geven het weefsel zelf te herstellen, en na zes maanden opnieuw testen. Ik koos voor de tweede optie, en daarna nog eens, en daarna nog eens. Deze mogelijkheid om steeds af te wachten bestond overigens alleen omdat de gynaecoloog het met mij aandurfde om te blijven wachten op spontaan herstel, omdat ze erop vertrouwde dat ik trouw mijn vervolgafspraken zou maken. In de tussentijd heb ik er alles aan gedaan om mijn lichaam zo goed mogelijk te ondersteunen in het herstelproces, door middel van een aantal leefstijlaanpassingen. Na twee jaar kreeg ik dan eindelijk het verlossende woord: mijn uitstrijkje kwam terug met een Pap1, de uitslag die je het liefste hoort, namelijk dat alles goed is. De zorgen die ik twee jaar lang had over afwijkende cellen in mijn lichaam zijn tot bedaren gekomen. Het gevaar is geweken. Ik blijf nog even onder controle bij de gynaecoloog, en ik weet dat ik nooit ofte nimmer een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek wil missen. 

Het belangrijkste wapen tegen het ontstaan van baarmoederhalskanker

De blootstelling aan HPV is onoverkomelijk voor de meesten van ons, en daarmee is ook het risico op baarmoederhalskanker onoverkomelijk. [3] Alleen degenen die nooit seksueel contact hebben gehad missen op een positieve manier de HPV-boot. Gelukkig werd er in 2009 iets geïntroduceerd wat het leven van vele toekomstige jonge vrouwen kan veranderen: een vaccinatie tegen het humaan papillomavirus, dat zelfs werd opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. 

Vaccinatie is een baanbrekende ontdekking geweest die onze collectieve gezondheid naar een nieuw niveau heeft getild. Zo heeft de BMR-vaccinatie korte metten gemaakt met de kinderziektes bof, mazelen en rodehond, en de DKTP-vaccinatie met difterie, kinkhoest, tetanus en polio. Door de hoge vaccinatiegraad komen deze ziektes in ons land vrijwel niet meer voor. Door vaccinatie wordt namelijk je immuunsysteem optimaal voorbereid op een mogelijke aanval van een specifiek virus, waardoor je lichaam als je dat virus tegenkomt direct kan reageren en het virus zeer efficiënt kan opruimen voordat het schade kan aanrichten. De HPV-vaccinatie biedt dus bescherming tegen het humaan papillomavirus. Het betekent dat het virus niet eens de kans krijgt om de cellen van de baarmoederhals te treiteren. Het is dé oplossing om het ontstaan van baarmoederhalskanker tegen te gaan. 

Gek genoeg viel de opkomst voor de eerste vaccinatieronde in 2009 tegen met slechts 49% van de uitgenodigde twaalfjarige meisjes. Het bleek een ‘sociale bijwerking’ van discussies in de media over veiligheid en financiële belangen. [6] Deze bijwerking bleef helaas lange tijd aanwezig. Ik begrijp de overwegingen van ouders, en ik begrijp ook hoe invloedrijk de media kan zijn. Inmiddels is met wetenschappelijke studies aangetoond dat de HPV-vaccinatie veilig is. Er is géén verband tussen de vaccinatie en chronische vermoeidheid, migraine en auto-immuunziekten. [7] Ik zou zelf mijn toekomstige kinderen deze vaccinatie laten halen, zodat ze een zorg minder hebben in het leven. HPV-vaccinatie biedt een langdurige bescherming tegen vijf typen HPV, welke naast baarmoederhalskanker óók anus-, penis-, vagina- en vulvakanker en kanker van de mond- en keelholte kunnen veroorzaken. [8] Het komende jaar wordt de vaccinatieleeftijd verlaagd naar negen jaar en worden jongens ook uitgenodigd. Dit is belangrijk, want als meer mensen immuniteit hebben tegen HPV, dan kan het virus minder goed aan elkaar worden doorgegeven. Het afgelopen jaar steeg de vaccinatiegraad voor het eerst naar 53%. [9] Deze stijging is goed nieuws, echter is de vaccinatiegraad nog steeds te laag om op groepsniveau effectief te zijn. Dit is het principe van groepsimmuniteit: hoe hoger de vaccinatiegraad, hoe hoger de bescherming voor de hele groep. Die vaccinatie haal je dus voor jezelf èn voor een ander. 

Bronnen:
[1] K.M.A. van Haaren. NHG-Praktijkhandleiding: Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en diagnostiek in de dagelijkse praktijk. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2020.
[2] Monitor Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker 2018. Integraal Kankercentrum Nederland, 2019.
[3] Ik heb baarmoederhalskanker. Thuisarts.nl, 2016.
[4] Baarmoederhalskanker. RIVM.
[5] Behandeling premaligne afwijkingen van de baarmoedermond. Leids Universitair Medisch Centrum, 2018.
[6] P. Achterberg et al. Effecten van vaccinatie en screening in Nederland. RIVM, 2010.
[7] Vaccinatie tegen HPV. Gezondheidsraad, 2019.
[8] HPV-kanker en vaccineren. RIVM, 2020.
[9] E.A. van Lier. Trend vaccinatiegraad kleuters, schoolkinderen en adolescente meisjes. Volksgezondheidenzorg.info, 2020.